内江市“十四五”全民医疗保障规划

内江市“十四五”全民医疗保障规划

目录第一章规划背景…………………………………………………4第一节发展基础………………………………………………4第二节面临形势………………………………………………8第二章总体要求………………………………………………9第一节指导思想………………………………………………9第二节基本原则………………………………………………10第三节发展目标………………………………………………11第三章推进运行机制健全完善…………………………………14第一节推进待遇保障机制不断完善…………………………14－2－－第二节推进筹资运行机制巩固优化…………………………16第三节推进医保支付机制持续改进…………………………18第四节推进基金监管机制优化完善…………………………19第四章深化医疗保障改革发展…………………………………21第一节深入实施医药价格改革………………………………21第二节全面提升公共服务能力………………………………22第三节完善医保信用管理体系………………………………25第四节协同推进健康内江建设………………………………26第五节纵深推进区域协同发展………………………………28第六节健全多层次医疗保障体系……………………………29第七节大力推进智慧医保建设………………………………－3－－31第八节加强干部人才队伍建设………………………………33第九节防范化解重大风险……………………………………34第五章保障措施…………………………………………………35第一节加强党的领导…………………………………………35第二节增强财力保障…………………………………………36第三节做实政策宣传…………………………………………36第四节健全实施机制…………………………………………36－4－－为深入贯彻党中央关于全面建立中国特色医疗保障制度的精神，落实党中央、国务院和省委、省政府以及市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见，推动健康内江建设，开启我市医疗保障高质量发展新征程，依据《四川省“十四五”全民医疗保障规划》和《内江市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》制定本规划。第一章规划背景第一节发展基础“十三五”时期，在上级业务主管部门的关怀支持下，在市委、市政府的正确领导下，我市医疗保障体系建设和制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得突破性进展。2019年市、县两级医疗保障局组建以来，通过理顺医保管理体制，出台系列提升医疗保障水平的政策，深化重点领域改革，为促进经济发展、增进民生福祉、维护社会和谐稳定，不断提升人民群众－5－－的幸福感、获得感做出了积极贡献。制度体系日臻完善。2017年整合各县（市、区）新农合到医保部门统一管理，2018年整合城乡基本医疗保险制度，实现“六统一”。2020年底，参加城镇职工基本医疗保险45.7万人，参加城乡居民基本医疗保险305.42万人，城乡基本医疗保险参保率达98%。实现了基本医疗保险市级统筹，医保基金抗风险能力明显增强。加强审核、监督、内控等制度建设，健全完善医疗保障基金使用管理监督体系，强化对各县(市、区)的指导、调研，形成上下统一的制度体系。作为全国生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施改革试点城市之一，我市于2017年7月起开始进行“两险合并”实施试点。“两险合并”有效提高了基金统筹共济能力，增强了基金抗风险能力和可持续性。调整城乡居民门诊统筹政策，2020年门诊统筹限额标准提高至170元/人/年。落实城乡居民特病门诊治疗医保支付政策，完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，高血压、糖尿病医保最高支付限额分别达到200元/人/年和300元/人/年。严重精神障碍患者医保支付实现全覆盖。医保兜底作用增强。紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，全市贫困人口均纳入基本医疗保障制度覆盖范围。全面落实贫困人口医保倾斜政策，起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，不设封顶线，贫困人口县域内住院政策范围内医疗费用个人支付占比严格控制在10%以内。2020年，全市贫困人口参保178426－6－－人，财政代缴4459.4万元，实现了应保尽保。贫困人口县域内住院81277人次，医保共支付28119.9万元。应急保障能力显著提升。支持企业复工复产，出台阶段性减征职工基本医疗保险费政策措施，为企业减负约1.3亿元。即时结算新冠肺炎参保患者的医疗费用，分两批预拨了1450万元的专项救治资金和25554.5万元的总控预拨资金，减轻医疗机构垫资压力。同时，积极协助口罩、消毒酒精、防目镜等物资保供工作，及时向市应对新型冠状病毒感染肺炎疫情应急指挥部后勤保障组提供物资采购信息。集中力量抓好灾后医疗保障工作，在“9·8威远地震”“12·18资中地震”中为受灾伤病员提供医疗保险和医疗救助服务。开展药品等防疫物资价格应急监测工作，密切关注价格异动、投诉举报和舆情报告等情况，确保防疫物资保供稳价。改革举措有力推进。深化医保支付方式改革，与市卫健委共同研究调整了单病种结算支付和日间手术医保支付政策，完善了单病种结算“超支不补、结余归己”的付费模式，并将三级医院日间手术纳入医保支付范围。县域医共体建设稳步推进，出台了《内江市医疗保障局等四部门关于推进紧密型县域医疗卫生共同体医疗保障管理改革的实施方案（试行）》等5个相关政策。探索建立医疗服务价格动态调整机制，2020年提升了手术、麻醉等125项体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，降低了19个检测检验项目价格。同时为扶持中医药发展，提高了17项－7－－中医类医疗服务项目价格。与2019年相比较，全市医保基金支出增加1195.5万元，公立医疗机构共增加收入359.84万元，参保群众共减少就医负担835.66万元。已高质量完成三批国家组织药品集中采购，纳入集采的112种药品单价平均降幅54%，同时有序推进国家首批高值医用耗材（冠脉支架类）集中采购工作。三批药品集采和首批耗材集采工作的落地为内江节约1.11亿元。积极推进试点，纳入全省按疾病诊断分组（DRG）付费改革和基金监管信用体系“黑名单”制度试点市、全省医保电子凭证试点扩围城市。基金监管力度不断加大。开展医保基金专项治理行动，对协议管理的医药机构实行全覆盖检查，以药品、耗材购销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查内容，重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为，2020年共收回违规违约金（含拒付）8569.12万元。对213起医保违规案例予以曝光，形成震慑。建立欺诈骗保行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，强化医药机构自我管理意识，促进行业自律。采取“人防+技防”模式，严查医保违规行为，依托大数据分析、智能化预警等科技手段，保障医保基金的平稳安全运行。公共服务水平稳步提高。对照国家医保局和省医保局经办服务要求，制定内江市医疗保障政务服务事项清单、办事表格、办事指南、经办流程图，加强对各级医保经办机构的培训和指导。开展明察暗访，对各县（市、区）行风建设情况进行专项评价，－8－－有效加强了全市医疗保障系统行风建设。完成医保专网纵向骨干网建设和医疗保障信息业务编码上传，大力推广医保电子凭证，医保管理信息化水平得到提升。异地就医结算服务能力不断增强，率先开通西南片区跨省门诊费用直接结算业务。实现省内异地就医普通住院直接结算医院118家，省内异地门诊费用直接结算药店1687家，省内异地门诊费用直接结算医疗机构60家，省内异地门特病直接结算医院13家，跨省异地就医普通住院直接结算医院62家，为异地参保人员到内江就医提供巨大便利。第二节面临形势“十四五”时期是我市在高水平全面建成小康社会基础上，开启全面建设社会主义现代化新征程，向第二个百年奋斗目标进军的新阶段，也是全面推动新时代符合内江特色医疗保障事业高质量发展的关键时期。发展机遇。党中央国务院高度重视医疗保障工作，作出了全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，在着力解决医疗保障发展不平衡不充分问题上提出了具体指导意见，为开启新时代医疗保障事业发展指明了方向。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》先后出台，《医疗保障法（征求意见稿）》正式对外公布并征求意见，医疗保障事业迎来难得的发展机遇。“十四五”时期，全省医疗保障制度将更加成熟定型，待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等机制将更加健全，基本完成医药服务供给侧、医保管理－9－－服务等关键领域的改革任务，这为我市医保发展提供了良好的外部环境。未来五年，成渝地区双城经济圈建设、乡村振兴、川南经济区一体化发展、内自同城化发展等战略深入实施，内江经济发展将迈上新台阶，治理效能取得新突破，民生福祉实现新改善，高质量发展的战略动能将更加强劲，医疗保障事业发展宏观环境持续向好。不断推动质优价廉的药品、耗材扩围带量采购在内江落地，在节约医保基金的同时惠民便民。多层次医疗保障体系逐步建立，价值取向从粗放扩张型走向质量效益型，医疗保障和医药服务高质量协同发展，为医疗保障事业提供稳定的发展基础。发挥医保供给侧改革和战略性购买作用，推动医保、医疗、医药协同发展，深化支付方式改革，推动分级诊疗体系建设等，为内江医疗保障制度改革纵深推进提供坚实的实践基础。面临挑战。人民群众对医保的高期望与基金可负担水平不匹配。随着全市人民生活水平的提高，健康意识持续增强，医疗服务和公共卫生服务需求加快释放，对高质量的医疗保障服务有更高的期待。而我市医保基金增收空间小，非总控资金支出增长快，医保基金平稳运行存在较大压力，医保运行制度改革有待深化。医保改革对医改的引领作用刚刚起步，与“三医联动”的要求仍存在差距；医保购买医药服务标准化体系缺失、医保精算体系和人才匮乏、医保法治体系不健全、参保登记底数不清等问题尚待解决；通过医保支付制度改革，让医疗机构、医务人员真正成为医保基金守门人的内生性作用机制尚未形成，医疗保障部门及经－10－－办机构对基金运行的整体管控能力还不强；医疗保障基金监管的人才队伍、信息化建设滞后于改革发展需要，公共服务能力和水平还有待提升，经办服务体系还需进一步向村级延伸。第二章总体要求第一节指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，落实习近平总书记对四川工作系列重要指示精神和对医疗保障工作系列重要指示批示精神，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会及省委十一届十次全会以及市第八次党代会议精神，坚决落实党中央国务院深化医疗保障制度改革意见，抢抓成渝地区双城经济圈建设等重大战略机遇，协同推进产业内江、生态内江、甜蜜内江建设，按照“建设成渝发展主轴中心城市”目标要求，坚持以人民健康为中心，以高质量发展为主题，发挥医保基金战略性购买作用，统筹需求侧管理和供给侧改革，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展。加快完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。完善公平适度的待遇保障机制，建立管用高效的医保支付机制，健全稳健可持续的多渠道筹资运行机制，全面释放药品耗材集中采购政策红利，优化提升医保科学化、精细化水平，努力实现我市医疗保障事业高质量发展。－11－－第二节基本原则坚持党的建设，方向引领。把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，坚持把政治建设摆在首要位置，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚持和完善中国特色医疗保障制度，大力提升各级党组织领导医疗保障事业高质量发展的能力，为全市医疗保障事业发展提供坚强政治保证。坚持公平适度，精准保障。以充分实现人人享有基本医疗保障为目标，切实满足全市人民的基本医疗保障需求。稳步落实筹资政策，均衡各方缴费责任，强化风险防范，确保基金可持续。以人民为中心，持续推动基本医疗保险应保尽保，助力川南基本医疗待遇水平趋同，强化各类政策措施的精准性和导向性。坚持信息赋能，便民利民。树立改革意识、数字思维，全面加强智慧医保建设，将医保信息化成果转化为强大治理效能。推进医疗保障标准化建设，实现信息互联互通、数据有序共享。适应“互联网+医疗”，运用5G、区块链等新技术，为群众提供更加便捷优质的公共服务。坚持协同治理，稳健持续。深入研究医疗保障领域存在的问题和人民群众医疗保障需求变化趋势，实施精细化管理，在现有基本医疗保障制度体系框架下大胆创新，破除影响发展的阻碍因素。坚持“三医联动”改革，建立部门协同机制，加强政策衔接和管理协同，构建共建共治共享医保治理格局。－12－－第三节发展目标到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，逐步实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，药品耗材价格稳中有落，经办服务高效便捷，群众获得感、幸福感、安全感持续增强。待遇保障更公平。城乡居民基本医疗保险人均筹资水平稳步提高，各方责任更加均衡；健全慢性病保障体系，城乡居民医保政策范围内报销比例稳定在70%左右，群众医疗负担控制在可承受范围之内；长期护理保险制度探索初显成效。基金运行更稳健。医保基金的战略性购买作用切实发挥，资源配置更加优化；医保支付方式改革持续深化，按疾病诊断相关分组（DRG）全面推行；以市场为主导的医药价格形成机制更加完善；医疗保障基金运行安全稳健，基金略有结余且风险可控，多层次医疗保障制度衔接有序。医保治理更科学。医疗保障在医药服务供给侧改革中发挥更重要作用，医保信用体系建设取得显著成效，现代化医疗保障治理体系初步形成。医疗保障数字化加快发展，信息化标准化程度大幅提升，开放共享应用水平不断提高，医保电子凭证广泛应用，医保智能监控体系更加稳定高效。公共服务更规范。医疗保障公共服务标准化、规范化建设取－13－－得实效，全面实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。实现医保业务网上办、掌上办，医保经办服务质量持续提升。服务流程更加标准化、便捷化，定点医药机构管理规范高效，人民群众满意度持续攀升。展望2035年，我国将基本实现社会主义现代化，社会事业发展水平显著提升，基本公共服务实现均等化，人民生活更加美好，人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展。在全面建成中国特色医疗保障制度体系的基础上，内江多层次医疗保障制度体系成熟定型，医疗保障公共服务体系更加健全，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，实现更好保障病有所医和全民健康的目标，医疗保障治理体系和治理能力现代化基本实现。“十四五”全民医疗保障主要指标序号主要指标2020年2025年考察维度指标属性1城乡基本医疗保险参保率95%以上稳定在95%以上覆盖范围约束性2居民医保政策范围内住院报销比例（含大病保险）70%以上保持稳定保障水平约束性3职工医保政策范围内住院报销比例86%保持稳定预期性4重点救助对象门诊慢特病和住院救助比例—稳定在70%以上预期性5医保基金累计结余41.48亿元保持在合理水平基金安全预期性－14－－序号主要指标2020年2025年考察维度指标属性6药品、医用耗材集中带量采购品种112个药品品种和1类高值医用耗材按照国家、省统一安排部署，药品集采品种达到500个以上，高值医用耗材集采种类达到5类以上改革发展预期性7住院费用按疾病诊断相关分组付费和按病种（组）分值付费覆盖面—全市预期性8住院费用跨省直接结算率50%70%以上预期性9住院费用省内异地直接结算率76%76%以上预期性10医疗救助统筹层次—实现医疗救助市级统筹统筹层次预期性11医疗保障政务服务满意率80%85%以上满意度预期性12医疗保障政务服务事项线上可办率50%90%公共服务能力建设预期性13医保电子凭证激活率14%40%以上预期性第三章推进运行机制健全完善第一节推进待遇保障机制不断完善巩固提升基本医疗保障待遇，严格执行医疗保障基本支付范围和标准，实施公平适度保障，落实待遇清单制度，增强基础性、兜底性保障，巩固医疗保障脱贫攻坚成果，完善重大疫情、灾害医疗救治费用保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险和医－15－－疗救助互补衔接。落实医疗保障待遇清单制度。完善城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，按照国家和省局要求出台我市医疗救助实施方案，做好基本医疗保险与医疗救助政策衔接，按要求加快发展普惠型商业健康保险。完善生育保险相关政策，积极贯彻应对人口老龄化战略要求，规范生育津贴待遇发放和生育医疗费用标准，及时、足额给付生育医疗费用和生育津贴待遇，切实保障参保人员生育保障权益。建立生育保险费率动态调整机制，确保收支平衡，促进生育保险制度的可持续发展。建立应急保障机制。确保重大疫情、自然灾害等紧急情况下医疗费用医保及时、足额支付，保证不因费用问题影响患者就医。有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。完善突发公共卫生事件下基本医疗保险目录、医疗服务价格应急调整机制。制定医保助力维稳的一揽子机制，建立医疗保障服务应急供给机制。统筹基本医疗保险基金和公共卫生服务资金使用，提升资金在面对紧急情况下的使用和分配效率。建立健全门诊共济保障机制。科学核定门诊统筹总额和定点范围，提升城乡居民医保门诊统筹定点管理水平。实行协议管理，定期核查定点医疗机构门诊诊疗及用药诊疗规范执行情况，加强对医保基金支出情况监管。改革职工基本医疗保险个人账户，健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。继续落实“两病”门诊待遇，同步完善“两病”门诊用药保障机制。－16－－探索建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略。会同乡村振兴部门动态更新重点人群名单，优化服务，进一步提升服务对象获得感。增强医疗救助资金投入，优化调整乡村振兴期间保障措施，将不再属于低保对象、特困人员和返贫致贫的脱贫人口逐步转为按规定享受基本医疗保险待遇的人员，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。健全防范化解因病致贫返贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，建立依申请救助机制，坚决防止规模化因病致贫返贫。专栏1医保待遇保障工程1.巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。按照省局实施方案和相关政策，贯彻执行脱贫人口待遇保障政策，合理确定农村居民医疗保障待遇水平，整体提升内江市农村医疗保障和健康管理水平。根据经济发展水平和基金承受能力，建立防范化解因病致贫返贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进。2.落实高血压、糖尿病管理医保待遇。加强医疗保障与卫生健康部门的密切协作，将符合条件的纳入规范化管理的人员纳入“两病”门诊用药保障范围。继续落实“两病”门诊待遇相关政策，同步完善“两病”门诊用药保障机制。3.推动职工门诊共济保障机制落地落实。对全市门诊统筹政策进行梳理，贯彻落实门诊统筹政策并做好政策解读。稳步提高职工基本医保、大病保险、医疗救助保障水平，统筹发挥三重保障制度综合梯次减负功能。第二节推进筹资运行机制巩固优化建立健全适应基本市情的筹资运行机制，完善筹资分担和调整机制，拓宽筹资渠道，加强基金预算和医疗救助基金管理，完善基金运行风险评估制度和预警机制。落实全民参保计划。促进和引导各类单位和符合条件的人员－17－－长期持续参保，有序推进全民参保。完善基本医疗保险参保制度和政策体系，挖掘大中专学生参保潜力，进一步落实持居住证参保政策，不断完善新业态从业人员等灵活就业人群参保政策和缴费方式，做好流动人口基本医疗保险关系转移接续。实施全民参保登记，建立全面、完整、准确的全民参保数据库，及时掌握医保增减人员信息，避免重复参保，实现精准扩面，巩固参保覆盖率。完善筹资分担和调整机制。根据疾病发生风险和社会医疗保险的保基本原则，建立与我市经济社会发展水平和居民人均可支配收入相适应的稳定可持续的筹资机制。优化个人缴费和政府补贴结构，明确个人、用人单位和政府三方筹资缴费责任。按国家统一部署执行基准费率制度，建立与经济发展水平、医保基金运行、老龄化及疾病谱相适应的基准费率动态调整机制。加强医保基金大数据精算能力建设，实现基金中长期精算平衡。强化基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则科学编制医保基金收支预算，完善基金预算编制和管理办法，提高预算编制质量。全面实施预算绩效管理，从决策、管理、效果等方面探索构建医保基金预算绩效管理指标体系，开展事前评估、事中监控、事后评价全过程管理。加强预算执行监督，增强预算约束力。落实预算执行分析报告制度，树立预算在基金管理中的核心地位。建立健全医保基金运行风险评估制度和预警机制，实时监控医保基金运行状况，对潜在或现存风险进行分析评－18－－估并及时处理，确保基金运行稳健可持续。强化医疗救助基金筹集和管理。加大财政对医疗救助投入，建立与经济社会发展水平相适应的医疗救助资金动态调整机制。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠。提升救助实效，逐步完善医疗救助与基本医疗保险、大病保险和其他救助制度的衔接，强化制度合力，保障困难群众基本医疗权益，减轻困难群众医疗支出负担。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，完善市级统筹配套措施，提高救助资金使用效率。第三节推进医保支付机制持续改进医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。按照“保基本”原则，健全医保支付机制，支持中医药传承创新，严格执行医保药品目录、协议和结算管理，创新医保协议管理，统筹推进医保支付方式改革。全力推动医保目录落地实施。落实药品目录中协议期内谈判药品医保基金支付标准和个人先行自付比例。将医保目录内药品使用情况纳入定点服务协议管理和考核范围，督促引导医疗机构使用医保目录内药品。强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。进一步优化完善医保基金预付机制。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。督促定点医药机构落实医保用药管理政策要求，履行药品配备、使用、支付、管理等方面的职责。严格依据药品目录管理职责和权限，全－19－－面执行国家和省级医保药品目录，按要求执行医保支付标准，加强药品支付管理，控制政策范围外费用占比，逐步缩小实际支付比例和政策范围内支付比例的差距。规范执行诊疗项目、医疗服务设施支付范围及标准。逐步规范医用耗材管理机制，加强医保支付管理，促进医用耗材合理使用。统筹推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理，推行按病种、按床日、按项目相结合的复合式医保支付方式，发挥医保支付的控费作用。引导医疗机构控制医疗成本、提高医疗卫生服务质量和效率，增加健康产出。探索医疗服务与药品分开支付，适应医疗服务模式发展创新，完善医保基金支付方式和结算管理机制。以医疗费用和医疗质量“双控制”为目标，在省局统一指导下开展我市医疗机构DRG付费改革。落实紧密型县域医共体医保管理改革任务，强化考核管理和激励机制，对符合条件的医共体实行“一个总额付费、结余留用、超支不补”的医保管理。专栏2医保支付工程1.2021年按照省局统一安排，启动按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费方式改革。2.2023年在全市二级及以上定点医疗机构建成按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理平台。3.科学制定DRG支付方式改革相关配套政策，结合实际明确DRG分组方式、权重分值、结算办法等。4.2025年前实现全市纳入按疾病诊断相关分组（DRG）改革的定点医疗机构正式结－20－－算。开展DRG付费绩效评估工作。第四节推进基金监管机制优化完善加快推进基金监管制度体系改革，建立健全严密有力的基金监管机制，创新信用监管方式，加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会各界参与医疗保障基金监督工作，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。明确各方监管责任。强化政府监管，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用。推进行业自律管理，引导和支持医药卫生行业组织在促进行业自律等方面发挥更好作用。引入第三方机构联合开展医保基金专项检查，强化监管的专业性，提高基金运用效率，在行政监管作出评判之前对资金使用的合理性、绩效性和安全性进行把关，推动行政监管部门更加专注于制定政策和组织协调。完善监督检查制度。提升基金监督检查能力，建立健全基金监管执法体系，明确监管机构，加强人员力量和技术运用，锤炼医疗保障基金监管执法队伍。坚持依法监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制。建立智能监控制度。加强医保监管智能化平台应用，让互联网、大数据、云计算等先进技术手段在医保管理中发挥更大作用，为基金监管提供身份识别、费用信息、诊疗过程等全链条支撑，提升医保基金监管能力。提高检查工作精准性、靶向性，强化对－21－－定点医疗机构临床诊疗行为合理性、合规性的事前、事中监管。逐步实现基金监管方式从传统模式向依托大数据实行全方位、全流程、全环节智能监控转变。完善综合监管制度。建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制，形成监管合力。推进信息共享和互联互通，综合运用司法、行政、协议等手段打击欺诈骗保违法违规违纪行为，完善行刑衔接工作机制。健全医保基金社会监督员制度，完善欺诈骗保行为举报奖励制度，促进社会各界积极参与监督。建立信息披露制度，加强重大案件曝光力度。第四章深化医疗保障改革发展第一节深入实施医药价格改革充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，加强政策和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。积极推进药品、医用耗材集中带量采购和使用。坚持招采合一、量价挂钩，促进市场竞争，深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。严格落实国家、省组织药品和医用耗材集中带量采购任务，建立常态化、规范化运行机制。以医保支付为基础，全面落实国家组织药品、医用耗材集中采购中标结果。积极参与区域性、全国性联盟采购，推进医保基金与医药企业直接结算，落－22－－实医保支付标准与集中采购价格协同机制。执行集中带量采购药品医保资金结余留用政策。有序推广省药械集中采购及医药价格监管平台，逐步将全市符合条件的医疗机构纳入平台管理。完善药品、医用耗材价格形成机制。坚持市场机制和政府作用相结合，推广使用招标、采购、交易、结算、监督一体化的省药械集中采购及医药价格监管平台，对货款资金流、订单信息流、货物物流实行“三流合一”综合管理。推行带量采购、价格联动采购、备案采购等挂网采购方式，推动药械价格回归合理水平。持续完善医保待遇政策、支付标准与集中采购价格协同机制。建立药品、医用耗材价格供应异常变动监测预警机制，监测医药价格信息。持续深化医疗服务价格改革。积极稳妥推进医疗服务价格改革，改革医疗服务定价和医保支付政策，理顺医疗服务项目比价关系。根据各公立医疗机构新开展医疗服务项目报送情况，严格把好医疗服务项目价格关，合理调整医疗服务项目价格，定期制定试行价格，同步强化价格、医保等相关政策衔接，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。科学制定调价方案，按药品、耗材集采政策落实形成的降价空间对医疗服务价格进行适当调整。做好与川南地区医疗服务价格水平协同衔接。建立健全医药价格监测制度。完善医疗服务价格指数上报制度，按期监测公立医疗机构服务运行情况。建立药品价格异常变－23－－动监测预警机制、药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈制度。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监测机制，完善守信激励和失信惩戒机制，促进医药机构和医药企业加强价格自律。第二节全面提升公共服务能力以推进医疗保障治理创新为目标，加强经办能力建设，简化经办流程。推动基层医保公共服务建设，加快异地就医结算和基本医疗保险关系转移接续改革创新，为参保群众和单位提供更加便捷、高效、精细的优质服务。健全经办服务体系。完善覆盖市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医保服务网络，在乡镇（街道）设立医保经办窗口，有条件的村（社区）设立医疗保障服务站（点）。探索实施基层医保网格化服务管理。加强经办机构基础设施标准化建设，建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制。集中打造一批医保服务示范大厅、示范窗口和基层服务示范点，发挥示范引领作用。创新医保协议管理。完善基本医疗保险服务协议，简化优化定点申请、专业评估程序，健全协商谈判、协议考核机制。完善退出机制，增强协议单位自我管理意识和能力。及时将符合条件的医药机构纳入协议管理范围。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展，建立健全跨区域就医协议管理机制，注重加强对定点－24－－机构履行协议的监督考核。推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，探索建立跨区域医保管理协作机制等创新性措施。推动医保服务便捷化。加强经办服务能力建设，加快医保服务网点建设，为群众提供便捷高效全方位的医保经办服务，塑造“甜城医保”服务品牌。持续深化政务服务改革，公布全市政务服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）清单，将医保经办服务纳入乡镇（街道）属地责任。积极推动部分医保经办服务事项实现“省内通办”“川渝通办”和“跨省通办”，大力推进服务事项网上办理。宣传推广医保APP、医保电子凭证、“内江医保”微信公众号，坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平。加快医保公共服务标准化建设。按照国家医保经办大厅设置与服务规范要求，落实首问负责、一次性告知、限时办结、同岗替代、信息公开、责任追究制度，推动业务大厅综合柜员制，为群众提供良好办事环境。加快经办大厅（窗口）、政务服务事项、经办流程标准化建设进程，持续开展医疗保障系统行风建设，全面推行“好差评”制度。按照“标准化、信息化、集成化、温馨化”原则，逐步实现医保经办事项线上办理。有序推进异地就医结算。推动异地就医服务规范化，实现异地就医备案快捷化。加强异地就医费用监管，将异地就医联网结－25－－算管理纳入就医地定点医药机构协议管理内容。做好医保关系转移接续，完善异地就医直接结算服务。专栏3医保公共服务工程1.医疗保障公共服务标准化建设。2025年实现全市医保经办标准化窗口全覆盖。执行全省统一的医疗保障政务服务清单制度，实行无差别受理，同标准办理。执行全省统一的医保经办服务流程，指导县（市、区）医保经办机构提供标准化、规范化医保经办服务。2.经办服务体系建设。健全市、县、乡镇（街道）经办大厅、窗口，社区和有条件的村设立医疗保障服务站（点），配备专（兼）职医保工作人员、一定数量的自助服务终端。3.适老服务水平提升项目。畅通为老年人代办的线下渠道，开辟特殊群体绿色通道；优化网上办事流程，不断提升智能化服务水平，提供更多智能化适老服务。4.医保人才实训基地。积极与医学院校、科研机构合作，实施优秀年轻干部人才递进培养计划，提高医保管理人员业务能力，推动全市医保事业高质量发展。5.提升异地就医备案服务水平。推行“承诺制”“容缺后补制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务，开通四川医保APP、微信、QQ、传真等网络备案渠道。第三节完善医保信用管理体系统筹推进建立全面覆盖的医疗保障信用评价管理制度，建立健全基金监管信用管理、医药价格和药械集中招采信用评价等制度，推动医疗保障领域信用管理，逐步形成医疗保障领域守信激励和失信惩戒机制。建立全覆盖的医保信用管理制度。健全医药机构及其医务人员信用记录、信用评价制度和积分管理制度。优化医药价格和药械集中招采信用评价体系，完善信用评级、分级处置、信用修复等机制，建立权责对等、协调联动的医药价格和药械集中招采信用管理制度，促进各方诚实守信。－26－－完善医保信用联合监管机制。支持组建医保定点机构行业协会，推动完善行业管理诚信规范和准则，开展行业评议和督促整改，引导规范行业诚信与自律。规范医疗保障领域信息披露制度，充分发挥社会监督员作用，鼓励社会组织、第三方专业机构和广大群众共同参与医保信用管理，形成多元主体相互配合、协同监管的治理模式，有效实现政府治理、社会监督、舆论监督、群众监督有机结合的联合监管。丰富医保信用评价结果运用。优化定点医药机构综合绩效评价机制，将信用评价与绩效考评结果同医保总额预算管理、检查稽核、定点协议管理、资质资格等挂钩。推动信用评价结果有效运用，激发引导监管对象的内生动力。加大医保失信行为问责力度。建立医药机构和个人信用管理制度，逐步将医药机构、医护人员失信行为纳入信用档案，严重失信的单位及个人依法向社会公布并通报相关部门。提高对失信医药机构的处罚力度，将医务人员的医保违规行为与职称评审、从业资格等挂钩。运用多样化激励方式加强守信宣传，树立珍视医保信用的新风尚。第四节协同推进健康内江建设强化健康内江目标导向，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，激发医药服务供给侧活力，有效提高医药产品供应和保障能力，加强“两病”管理和用药保障，积极－27－－应对人口老龄化。支持中医发展。会同相关部门，研究出台对中医传统优势病种在医保结算方面给予支持的政策。针对我省单独开展立项评审的中医医疗服务项目，结合医疗机构申报情况，优先制定新开展中医医疗服务项目试行价格。促进中医医疗新技术进入临床应用。定期开展调价评估，重点将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久的中医医疗服务项目纳入调价范围。坚持中西医并重，传承创新发展中医医药事业，按照国家和省要求，及时将更多符合条件的中医药品纳入医保支付范围。大力扶持中医医药发展，优先将符合条件的中医医药机构纳入医保定点管理。协同推进医药服务供给侧改革。综合运用支付方式、医疗服务价格、基金管理等政策手段，全力支持市政府确定的市直医疗机构重点学科建设。充分依托省级招标采购平台，全面推进药品、医用耗材集中采购。鼓励医疗机构就非带量采购药械与医药企业自行议价，探索对低于医保支付标准采购的予以激励。探索医保基金与医药企业直接结算，提升医药企业回款效率，助力医药产业高质量发展。发挥医保基金战略性购买能效，引领医疗服务价值导向，加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，推动医疗机构内部专业化、精细化管理，提高医保资金使用效率。规范“互联网+医疗”等新服务模式，健全短缺药品监测预警和分级应对机制。－28－－加强“两病”管理和用药保障。完善政策体系和制度机制。以“两病”管理为突破口，加强制度建设和政策衔接，为基层医疗机构、家庭医生发挥更大作用提供制度支撑。加强医疗保障与卫生健康部门的密切协作，将符合条件的纳入规范化管理的人员纳入“两病”门诊用药保障范围。推进“一单制”结算，落实“长期处方”制度。积极应对人口老龄化。加强养老服务、医疗康复与医疗保障的协同发展，增强社会养老服务能力。将符合条件的养老机构内设医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理范围。在DRG支付方式改革中，给予医养结合医疗机构、提供安宁疗护的医疗机构适当倾斜支持。医养结合医疗机构开展的门诊服务结合家庭医生医保签约服务实行按人头付费。力争到2025年，基本形成适应内江经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。促进妇产科、儿科发展，为其提供医疗保障政策支撑。第五节纵深推进区域协同发展主动服务国家、省、市重大战略，全面融入新发展格局和成渝地区双城经济圈建设，深入落实“一干多支、五区协同”战略部署，进一步优化医疗保障资源配置，推动跨区域共建共享，促进地区间医疗保障待遇趋同、监管联动、服务统一，实现区域空间布局整体优化、功能体系整体完善、发展能级整体提升。－29－－拓展成渝地区医保异地就医服务。在已实现普通住院跨省联网结算，门特病、普通门诊和药店购药市内联网结算的基础上，持续推进跨省异地就医定点医疗机构扩面，“十四五”期内将全市具备条件的定点医疗机构逐步纳入跨省异地就医普通住院直接结算范围，实现我市定点药店和具备条件的定点医院开通跨省市异地个人账户直接结算。积极争取成为省内及跨省异地门诊统筹直接结算首批试点城市，优化改造医保信息系统，到2025年确保我市具备条件的定点医疗机构开通跨省异地门诊统筹直接结算。拓展与毗邻重庆区（县）合作领域，形成医疗保障跨区域协同发展新思路、新格局。深化川南经济区医疗保障协同发展。落实川南经济区医保协同发展五年框架协议，在继续做好信息互通、协调联动、达成共识的基础上，统筹构建制度统一、政策趋同、机制健全、服务均等化的医疗保障体系，缩小保障极差，补齐民生短板，力争2025年前建成川南四市基本趋同的基本医疗待遇保障机制。推进基金监管同城化，实现协议文本、管理模式、操作方法、处理标准、发展方向等统一。巩固提升内自医保同城化水平。以改善民生为重点，以经办服务和优化政策待遇为方向，紧紧围绕“促进人才流动”“拓展医保异地就医服务”“开展医保联动监管”和“实现数据共享”等方面推进医疗保障领域的深度合作。拓宽高品质公共服务辐射半径，让内自两地群众享受更高效优质的医疗保障服务，共建优－30－－质都市生活圈，打造全省高水平、高品质医疗保障事业合作发展示范区。推行异地就医备案承诺制，实现内自医保经办业务无差别受理。强化医疗保障服务平台信息化合作，实现医疗保险关系无障碍便捷转移，探索医疗保险关系无纸化网络平台转移机制，优化转移接续流程。“十四五”期间，开通两市定点医药机构普通住院和个人账户刷卡直接结算服务，提高服务能力。第六节健全多层次医疗保障体系贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度，完善基本医疗保险制度，健全统一规范的医疗救助制度，促进各类补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等发展，更好满足人民群众日益增长的多元化医疗保障需求。完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。强化政府责任，发挥税务部门征管主体作用，增强全民参保意识，加强基本医疗保险费征收管理，实现应保尽保。继续做实基本医疗保险市级统筹，动态调整基本医疗保险筹资机制，落实医保目录，规范医保支付政策确定办法。推动补充医疗保险发展。完善和规范城乡居民大病医疗保险、公务员医疗补助及其他补充医疗保险等。不断扩大补充医疗保险覆盖面，丰富产品供给，进一步减轻重特大疾病医疗费用负－31－－担。鼓励企事业单位自行建立职工补充医疗保险，持续扩大职工补充医疗保险的覆盖面。不断完善医疗救助制度。统一规范全市医疗救助政策，建立医疗救助对象及时精准识别机制，全面落实重点救助对象参保缴费政策。做好分类资助参保和直接救助工作，建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制。进一步夯实医疗救助托底保障，合理设定年度救助限额，控制救助对象政策范围内自付费用比例。进一步优化经办流程，持续推进困难群众医疗救助“一站式”即时结算服务，做好做实医疗救助资金“阳光审批”“阳光发放”。加快发展普惠型商业健康保险。协助做好健康保险产品设计、宣传、服务体系建设等相关工作，提高健康保障服务能力。促进商业保险健康规范发展，鼓励商业保险机构加强产品创新，丰富面向老年人等的保险产品。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决个性化需求。鼓励发展慈善捐赠。支持慈善医疗救助，统筹调动社会各界参与医疗救助积极性，多渠道筹集社会资金。支持医疗互助规范有序发展，鼓励工会发展职工医疗互助保障。鼓励发展商业健康保险、促进慈善捐赠和医疗互助等多种举措，稳步提高重大疾病患者医疗保障水平，合力防范因病致贫返贫风险。第七节大力推进智慧医保建设坚持以全省医保信息平台为主体，全面推进我市医保信息化－32－－建设，发挥信息技术在优化医疗保障要素和治理中的作用，逐步提升我市医保精细化管理水平和优质化服务能力。加快推进医保信息化建设。全面推进医保信息编码标准化建设，加强业务指导和培训，推动全市医保药品、医用耗材、疾病诊断、手术操作、医疗服务项目和医保结算清单等医保信息业务编码标准落地使用，逐步实现医保业务一体化，最终实现与国家医保信息平台的有效对接。加快“医保+政务服务”的信息化建设进程，优化医保网络，实现医保信息系统与行权平台互联互通，切实为基层减负。进一步优化医保信息系统，扩大服务领域，丰富办事项目，落实技术保障，加强系统监管，提升网上办事能力。进一步完善医保骨干网络横向汇聚区建设，全面完成我市医保骨干网络建设。全面推广医保电子凭证。常态化开展医保电子凭证宣传推广工作，进一步提高参保群众对医保电子凭证的认知度和使用率。不断丰富医保电子凭证线上线下应用场景和服务功能，充分发挥其在参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理等公共服务方面的作用，发展以医保电子凭证为核心的新医保生态链，逐步形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。按照国家、省级医保部门有关部署，协同推广医保电子凭证和电子社保卡在就医购药领域的并行使用，不断增强安全、便捷、高效、优质的用户体验，增强参保群众的满意度和获得感。积极推进“互联网+医保”发展。坚持线上线下融合发展，－33－－全面打造“智慧医保”。充分运用互联网、大数据、区块链等信息技术拓展服务空间和内容，积极为患者提供在线便捷高效服务。推动“互联网+医保”的建设，优化线上就医流程，鼓励发展多样化结算方式。加强医保、商保、银联与第三方支付机构之间的合作，为患者提供多种在线支付方式。加快推动医保大数据的共享和应用。坚持系统先行、数据破局，利用现代信息技术整合医保、医疗和医药大数据，依托全省医保信息平台实现与卫生健康、税务、残联、公安、民政、乡村振兴等相关部门的数据共享、互联互通。加强对医疗健康数据的开发和利用，助力医保支付方式改革。建立健全社会保障基金监控预警系统，扩展智能监控和数据挖掘功能。建立医保指挥中心，运行监测大屏系统，切实维护医保基金安全。专栏4医保信息化工程1.医保贯标建设：全市医保药品、医用耗材、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、医保结算清单等医保信息业务编码标准落地使用，计划投资200万元。2.医保骨干网络建设：加快医保骨干网络横向汇聚区建设，完成全市医保骨干网络建设，计划投资500万元。3.医疗保障数据共享平台建设：打通数据孤岛，建设共享数据平台，计划投资200万元。第八节加强干部人才队伍建设坚持政治引领、服务大局，拓宽人才来源渠道、优化队伍结构，强化培养锻炼、提升能力素质，完善考核机制、发挥激励鞭策，建设一支政治素质过硬、知识结构合理、业务能力精湛、勤政廉政的医疗保障干部人才队伍。－34－－坚持党管干部原则。深入贯彻新时代党的组织路线和干部工作方针政策，坚持新时期好干部标准，完善选人用人机制。树立正确用人导向，支持敢抓善管、勇于创新的干部，不图虚名、埋头苦干的干部，能干事、干成事的干部，时刻坚持以业务实绩、个人品德、能力才华选拔和提拔干部。建立高素质专业队伍。进一步加强理论学习、提升理论素养、提高政治觉悟，建立多层次多岗位干部交流、挂职锻炼机制。加快引进一批急需紧缺医疗保障专业人才。打造适应新时期医疗保障工作的医保执法、医保支付管理、信息化、基金运行管理、经办服务等专业队伍。注重借智借力，从先进地区、高校、科研院所引进优秀人才到我市医疗保障系统挂职、任职、工作。加强系统培训。围绕医疗保障中心任务，聚焦政治素养和专业化能力提升，分级分类开展医疗保障系统干部轮训。采取线上学习与线下培训相结合的形式，组织开展各类业务培训活动，加强干部能力素质培养。第九节防范化解重大风险统筹做好疫情防控和经济社会发展工作，打好医疗保障领域防范化解重大风险攻坚战。防范重大疫情救治风险。深入贯彻落实党中央、国务院决策统一部署，做好应对新发突发传染病医疗服务保障。同时加强重大疫情治疗药品采购管理，保障定点医疗机构药品稳定供应。健－35－－全突发重大疫情下的先救治、后收费机制。认真落实特殊群体、特定疾病的医药费豁免政策。健全内部管理体系。加强精细化管理，完善组织机构、业务运行、基金财务、信息系统、行风建设等方面的内控工作机制。全面推行基本医疗保障基金财务业务一体化信息系统管理，实现基金支付医银直联。加强对内控的监督与检查，打造公开透明、运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内控体系。保障慢性病门诊用药需求。平稳落实国家集采成果，解决药品短缺问题。落实国家组织药械集中采购和使用政策，进一步完善基本医疗保险慢性病门诊用药目录，扩大参保人员用药选择范围，及时回应部分参保患者慢性病门诊用药诉求。落实高血压、糖尿病门诊用药保障机制，对“两病”患者用药医保结算实行长处方管理。维护基金运行安全。完善医保基金风险评估预警机制，加强基金运行重点指标监测，实现中长期精算平衡。合理调控基金结余水平，增强基金使用效率。开展基金绩效考核，强化激励约束。保障信息数据安全。完善基金监管信息化、智能化平台建设，加强医保系统运行维护，保障硬件设备质量，确保医保信息安全。做好医疗保障数据分级分类管理。规范数据管理和应用权限，加大自主可控密码技术应用，依法保护参保人员基本信息和数据安全，有效保护个人隐私。加强网络信息安全基础建设，开展医疗保障网络信息安全攻防演练。－36－－第五章保障措施第一节加强党的领导健全党把方向、执行有力的组织体系，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程，把党的政治优势、组织优势转化为推进医疗保障事业发展的强大动力。强化目标考核，积极推动将主要指标纳入政府年度重点工作。聚焦约束性指标和重大工程、重大项目，明确责任主体，落实进度要求，确保如期完成。按照国家、省、市统一部署，研究解决深化医疗保障制度改革重大问题，结合实际抓好落实。第二节增强财力保障建立责任明确、管理规范、投入稳定的医保运行经费保障机制，加大对兜底性、基础性医保工作的财政投入力度，提高资金使用管理的科学性和规范性。建立适应老龄社会的医疗保障多渠道筹资政策，积极吸引社会资本参与医疗保障事业，鼓励社会各界捐赠。第三节做实政策宣传学习贯彻医保相关法律法规，进一步加大医保政策宣传力度，营造全社会共同关心、关注医保的良好氛围，提高广大群众－37－－对医保参保、医保结算支付、医保基金监管等医保政策知晓度。主动做好规划政策解读和服务宣传，及时公开公布医疗保障政策及实施效果，回应社会关切，大力营造改革创新促进高质量发展的良好氛围，为推动规划落地提供良好舆论环境。畅通举报投诉渠道，健全举报奖励制度、社会监督制度。第四节健全实施机制建立规划实施与政策落实责任机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。规范行政执法，执行统一的医疗保障行政执法程序、执法文书样式及行政处罚自由裁量基准，完善联合执法协调机制。健全基金监管行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。规划实施中涉及的重大政策、改革试点和建设项目按规定程序另行报批。市医疗保障局会同有关部门制定实施方案，细化分解工作任务，明确各项任务的牵头部门、责任单位、时间表和路线图。建立健全规划评估机制，加强对本规划实施情况的评估，对政策落实情况进行督促检查，自觉接受人大监督、审计监督和社会监督。研究解决实施过程中出现的新情况、新问题，重大问题及时报告市政府。